“关键要看怎么处理才能让患者最大获益”

张宁的工作主要是跟泌尿肿瘤打交道，一晃已经29年了。

“一天天的，忙得停不下来，给患者加号，总是加到实在加不了为止。”作为北京安贞医院泌尿外科主任，张宁的门诊总是爆满。

肾癌、膀胱癌、前列腺癌……看的患者越多，张宁越发现，诊疗技术和实际应用之间是有差距的。

“不是说我手术做得好，来个患者我就开刀，关键要看怎么处理才能让患者最大获益。”张宁说，“这就要求我们必须对某一种疾病发生、发展的自然过程十分清楚，也就是要了解某种疾病的客观规律，才能针对不同患者，针对疾病不同阶段，设计最优的诊疗方案，而不是上来就‘一刀切’。”

在张宁看来，医生一方面要做自己最擅长的事，另一个更重要的方面是要明白，自己最拿手的手术技术对患者是不是最适合，这才是医生水平高下的分水岭。

让患者利益最大化

膀胱癌，发生在膀胱上的恶性肿瘤，在泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，也是张宁最主要的对手。

2019年5月，78岁的陈锋因罹患膀胱癌，到张宁这里寻求解决方案。

“我一看，T1G3的肿瘤，恶性程度很高，属于高级别浸润性尿路上皮癌。”张宁说，“膀胱癌是一种挺折磨人的疾病，容易复发，进展到最后，很多患者需要把膀胱全切掉。”

事实上，很多病例最终采取了膀胱全切。膀胱切掉后，排尿有两种替代方案，要么在膀胱的位置利用肠道再做一个膀胱，要么在肚皮上造口使尿液从腹壁流出。

对于后者，很多人觉得不方便，会降低生活质量。在张宁看来，这其实是一种生活方式的改变，“睡觉或运动会受到造口的影响，势必不能像以前那样进行，但换个角度看，患者的生存时间延长了”。

在张宁看来，生存时间是基础，生活质量是上层建筑；在一定生存时间的基础上，尽力提升生活质量；而好的生活质量，又有利于生存时间的增加。二者的关系，需要辩证地看。

对于陈锋的肿瘤，经过两次微创手术后，张宁鉴于其高龄因素以及当时膀胱里已没有残存肿瘤的情况，提出保膀胱。

这是一种“既要……又要……”的方案。“我们用其他方法保留膀胱的同时，还要努力让膀胱肿瘤不复发、不进展、不发生转移，难度很高。”张宁说，

过了几个月，陈锋的膀胱癌还是复发了。“他的膀胱里又复发了一个低级别的尿路上皮癌，我们切完之后，膀胱里面其他部位活检没发现不好的东西。”张宁说，既然如此，就继续采取保留膀胱的策略。

癌症之所以难治，一方面在于异质性，即使同一个肿瘤里，基因和细胞特征都不相同；一方面在于变化性，癌细胞不停突变，总能逃脱药物的捕捉。因此，复发和转移，是癌症治疗的两大杀伤利器。

在第二次手术6个月后，陈锋感到没来由的腿疼。经过PET-CT检查，是腹膜后淋巴结转移合并骨转移，肿瘤扩散了。对此，张宁依然采取保留膀胱的大方向，用药控制。“患者发生多发骨转移或肿瘤转移负荷比较高的时候，预计生存时间只有8—10个月。”他说，但陈锋经过免疫治疗联合化疗、局部放疗，同时服用靶向药，足足维持了两年半的时间，直到2022年底，他因新冠感染去世。

张宁对记者复盘这个案例时说:“通过其他治疗方式，患者至少延长了两年半的生存时间，而且不用改变生活方式。对比如果一开始就切除膀胱、带上尿袋，同时还要面临转移的可能，哪个方式对患者的获益更大？”

先让患者活下来

在张宁看来，生存时间优先级要先放在生活质量之前。

“首先是让患者生存下来。”张宁说，“肿瘤有不同的病理类型，有的再怎么用药也消不了；有的比如普通的尿路上皮癌，我们做完手术之后，用药的效果非常好，即使后来转移了，好多药也能控制住。”

对于膀胱癌患者保膀胱治疗，张宁认为应分三个步骤加以治疗——

首先，精确了解不同膀胱癌的特点。“比如膀胱癌分成好多类，有尿路上皮癌、腺癌、鳞癌，还有小细胞癌、神经内分泌癌。其中，尿路上皮癌又分成经典型、巢型、微乳头型、浆细胞型等。”张宁说。

其次，分析个体化膀胱肿瘤的特点。“原则上，肿瘤在6厘米以上，我们就不保膀胱了。”张宁说，“但也有例外，比如患者高龄——预计生存时间较短，或者恶性程度不是特别高——转移的可能很小，也有保膀胱的机会。其它还要考虑肿瘤的多少、侵犯深度、膀胱黏膜随机活检的结果等。”

第三，选择药物。“要保膀胱，需要进行最大化的电切——从尿道进一个镜子，把膀胱里的肿瘤切得干干净净。之后进行系统的药物治疗，使肿瘤不再复发。”张宁说，当然还需要定期严格复查。

总之，在张宁这里，绝不“一刀切”，尽管他的手术技艺高超，膀胱切除、肠道改造、原位重建，一套下来，一般三四个小时就全搞定了。“既然手术也很可靠，我干吗用药？我踏踏实实手术不就行了？”他说，“因为这可能会给患者带来比较大的损伤，膀胱切下来容易，再装上去就不行了。”

张宁在各种场合与同行交流的时候常说，对膀胱是保还是切，要看患者的状况。“假如患者八九十岁了，有一堆病，生存时间可能很短，这种情况肯定是不能做特别大的手术，争取做一些小手术，使其在有限的生存时间内获得较高的生活质量。”他说，“有些患者很年轻，但是肿瘤恶性程度特别高，即使用药有可能把肿瘤压下来，我也会建议患者早点做手术，这样患者的无癌生存时间就会延长，生活质量相对也好，不然肿瘤一旦很快进展就糟了。”

由于秉持这种理念，在外人看来，张宁不像是个只会做手术的外科医生。

刘华是从内蒙古来的患者。打开病历一看，简直没法治——膀胱癌、高级别浸润性的、骨转移……由于膀胱里几乎长满了瘤子，他晚上起夜多达十几次，睡不了觉，一憋尿就特别疼。这种情况从外科角度来看，治疗意义不大。张宁在与刘华沟通时，说得很详细:“你的情况，远处已经有转移了，做手术可能是雪上加霜。我建议你化疗联合放疗，用药的同时，对膀胱、转移淋巴结和骨转移灶都放疗一下，行不行？”

刘华很配合，3个疗程之后，与之前判若两人——身上一点都不疼了，晚上睡觉也好了。“放疗之后我们再去检查，发现他膀胱里的瘤子全没了。之后继续系统用药，从2020年到现在，一直没有发现膀胱肿瘤的复发和转移灶的进展。”张宁说，“因此，医生治病，不是说内科大夫就得用药，外科大夫就得做手术，而是应该了解疾病进展到哪一步了，哪种方法最适合这一阶段的疾病。如果会哪种方法就用哪种，感冒发烧岂不是都要动手术？”

技术万能当休矣

精研了半辈子医疗技术的张宁，并不认为技术能解决一切问题。

“有人反对说，技术不就是为了解决疾病问题吗？很多时候，某个疾病只是在一个非常窄的地方才用得上技术，哪有一种技术放之四海而皆准呢？”张宁说。

4年前，张宁遇到一位老年患者，他的病理分级是前列腺癌5+5，恶性程度较高，还有淋巴结转移。当时，有资深医生认为患者最多只有一年生存期了，别治了。

患者的心情十分阴郁。张宁看在眼里，决心一定要治好他。“干吗下结论说人家生存时间不长了？医生没法精准预测患者的生存时间，决定生存时间的因素很多。”张宁开始了治疗。

首先用药，患者用药后，瘤子缩小了，淋巴结也看不到了；这时，张宁再去做手术，病灶切没了；接着做放疗。一番诊治下来，到现在老先生啥事没有。

“对这种淋巴结转移的患者，单纯手术、单纯用药、药物联合手术和放疗，是显著分开的三条生存曲线，第三条的生存时间是最长的。”张宁说，“用药先把局部控制一下，把可能的转移先抑制下来，再去切，把残余的病灶切完了之后，再用药控制一段时间，这样就把肿瘤负荷降到更低，患者生存时间就长了。”

癌症，不是靠一种方法、一种技术能完全控制住的。张宁总结道:“技术万能论，是对技术有限性以及疾病特异性不了解所造成的。”

因此，张宁总是不厌其烦地提醒自己的学生:只有了解了一个疾病在发展过程中不同阶段的不同特点，了解了一种疾病的客观规律，才能搞清楚什么时候做手术，什么时候用药物，怎么把不同的方法揉在一起，才能让患者有更大获益。

这样的理念，是张宁在长期行医过程中逐渐形成的。其中，有成功的经验，也有失败的案例。

去年年初，张宁接诊了一位系统性红斑狼疮患者，腹腔有个大瘤子，把子宫、直肠全侵犯了。患者还有重症肺炎。最棘手的是，为了治疗系统性红斑狼疮，患者长期服用大量激素，导致免疫受限制，身体很弱，器官组织特别脆，急性出血，出现失血性休克，急诊手术非常顺利，把病灶都切掉了，但手术后6个月的时候，患者因真菌性肺炎去世了。

“后来我常想，假如再早3个月，他服用的激素还没加量，身体状态还好的时候，我肯定能把他治好。”提及此事，张宁仍难以释怀，“差一点，就差了一点。”

旁人常说张宁胆子大，什么患者都敢接。对此，张宁说:“我就是认认真真看病，实实在在沟通，哪怕就一丝希望，也要努力到底。”

张宁的付出换来了患者的信任。这些年无论他工作怎么变动，总有十几年甚至20年前的患者跟随，张宁到哪儿，他们就跟到哪儿。

“患者的生存时间，有时候不见得是医生延长的，医生主要是提供帮助。”张宁坦言，“我们知道某种癌症的5年生存率是多少，但这是百分比，无论是好、是坏，赶上谁都是100%。我们就是要想办法减少不好的100%。”